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REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
POSTO: _______________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE E MANUTENÇÃO
Eu, __________________________________________________________, __________________
Nome Nacionalidade
_____________________________, _______________________nascido(a) em _____/_____/_____,
Estado civil Profissão Data de nascimento
em _____________________________________________________, residente e domiciliado(a) em
Cidade, estado e país
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________,
Endereço (rua, número, cidade e estado)
filho(a) de________________________________________________________________________,
Nome do pai
e de _____________________________________________________________________________,
Nome da mãe
portador(a) do passaporte nº ______________________ expedido em _______ /______ /______ pelo
Nº do passaporte Data da emissão
________________________________________________, solicito visto permanente para o cônjuge
Autoridade expedidora
________________________________________________________________________________,
Nome do cônjuge
________________________, ________________________, nascido(a) em _____ /_____ /_____ ,
Nacionalidade Profissão Data de nascimento
em ______________________________ filho(a) de_______________________________________
Cidade, estado e país Nome do pai
e de ________________________________________________________ portador do passaporte nº
Nome da mãe
____________________________ expedido em _______/_______ /______ pelo_______________.
Nº do passaporte Data da emissão Autoridade expedidora
Declaro, outrossim, que me comprometo, a assumir todas as responsabilidades de natureza
financeira, e de obtenção da documentação necessária à sua permanência no Brasil, ou por seu
retorno ao país de origem.
____________________________, _____de ______________de 2_____.
Local Dia Mês Ano
_______________________________________________________________________
Assinatura
A assinatura do declarante deverá ser reconhecida pela Autoridade consular, cobrando-se os emolumentos previstos
na Tabela de Emolumentos Consulares.
REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL
POSTO: _______________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE E MANUTENÇÃO
Eu, __________________________________________________________, __________________
Nome Nacionalidade
_____________________________, _______________________nascido(a) em _____/_____/_____,
Estado civil Profissão Data de nascimento
em _____________________________________________________, residente e domiciliado(a) em
Cidade, estado e país
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________,
Endereço (rua, número, cidade e estado)
filho(a) de________________________________________________________________________,
Nome do pai
e de _____________________________________________________________________________,
Nome da mãe
portador(a) do passaporte nº ______________________ expedido em _______ /______ /______ pelo
Nº do passaporte Data da emissão
________________________________________________, solicito visto permanente para o cônjuge
Autoridade expedidora
________________________________________________________________________________,
Nome do cônjuge
________________________, ________________________, nascido(a) em _____ /_____ /_____ ,
Nacionalidade Profissão Data de nascimento
em ______________________________ filho(a) de_______________________________________
Cidade, estado e país Nome do pai
e de ________________________________________________________ portador do passaporte nº
Nome da mãe
____________________________ expedido em _______/_______ /______ pelo_______________.
Nº do passaporte Data da emissão Autoridade expedidora
Declaro, outrossim, que me comprometo, a assumir todas as responsabilidades de natureza
financeira, e de obtenção da documentação necessária à sua permanência no Brasil, ou por seu
retorno ao país de origem.
____________________________, _____de ______________de 2_____.
Local Dia Mês Ano
_______________________________________________________________________
Assinatura
A assinatura do declarante deverá ser reconhecida pela Autoridade consular, cobrando-se os emolumentos previstos
na Tabela de Emolumentos Consulares.
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